PACIENTE 1
PACIENTE 1
NOMBRE DEL PACIENTE: MARTINEZ CRUZ FRENANDO EDAD: 50 AÑOS EXPEDIENTE:
INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL
CENTRO INTERDISCIPLINARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD
UNIDAD SANTO TOMAS
CARRERA DE ODONTOLOGÍA
HISTORIA CLÍNICA
|
No. de Expediente 21382 |
|
FECHA:16-02-2022 |
|
|
|
DIRECTO |
INDIRECTO |
FICHA DE
IDENTIFICACIÓN
|
NOMBRE: Martinez Cruz Fernando |
EDAD: 50 |
SEXO:
Masculino |
|
DIRECCIÓN: Calle Oaxaca |
No. Mz 142
Lote 14 |
COLONIA: San
Agustin |
|
CIUDAD: Chimalhuacán
Estado de México |
C. P : 56343 |
TEL: 5586539624 |
|
ESTADO
CIVIL: casada |
ESCOLARIDAD
Y OCUPACION: Licenciatura/Cirujano
dentista |
|
RESPONSABLE:
Vazquez Nava Lilia |
RELACIÓN:
Esposo |
TEL: 5521943618 |
INTERROGATORIO
ANTECEDENTES
HEREDOFAMILIARES
|
Paciente refiere que su padre falleció
por complicaciones de diabetes a los 75 años de edad, madre finada por la
misma situación a los 49 años de edad. Paciente refiere tener 2 hermanos que
padecen diabetes mellitus desde hace 20 años y tratados con anti glucémicos. |
ANTECEDENTES
PERSONALES PATOLÓGICOS
|
Paciente refiere haber padecido
escarlatina a los 10 años de edad, varicela a los 19 años de edad, refiere
haber padecido síndrome nefrótico de cambios mínimos a los21 años de edad,
padeció una cirugía para extirpar vesícula a los 45 años de edad |
ANTECEDENTES
PERSONALES NO PATOLÓGICOS
|
Paciente refiere ser de Chimalhuacán
Estado de México, cuenta con vivienda propia hecha de cemento y tabiques,
cuenta con todos los servicios (luz, agua, gas, drenaje), 2 personas por
dormitorio, 4 habitaciones más el baño y la cocina, baño 2 veces al día, 2
cambios de ropa por día. |
PADECIMIENTO
ACTUAL (BUCO-DENTAL)
|
MOTIVO DE CONSULTA: “Tengo roto mi molar superior derecho” |
|
EVOLUCION: Se
me rompió en el mes de noviembre del 2021 |
|
SINTOMATOLOGIA: Dolor leve a los cambios térmicos
de temperatura. |
|
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA: Caries y fractura del segundo molar (pared palatina
superior derecha) |
APARATOS Y
SISTEMAS
|
Digestivo |
|
Paciente
refiere tener gastritis controlada con omeprazol de 20mg, operación de
vesícula en el año2019, su dieta actual es carne 1/7, verduras 2/7, frutas
3/7, leguminosas 5/7, 2l de agua diaria. Niega padecer colitis, reflujo. No
refiere ningún otro dato patológico de relevancia. |
|
Respiratorio |
|
Paciente
niega haber tenido covid y cuenta con ambas dosis, niega tener alergias.
Refiere roncar de manera moderada. Se tomó una radiografía de tórax hace 2
años y 9 meses. |
|
Cardiovascular |
|
Paciente
niega tener hipertensión arterial, cardiopatías, insuficiencia cardiacas. |
|
Músculo
esquelético |
|
Interrogados y negados. |
|
Genitourinario |
|
Numero de micciones de 4 veces al dia,
ocasionalmente durante la noche presenta 1 a 2 micciones con características
normales. |
|
Linfohemático |
|
Cirugia de hernia hunguinal, diagnosticada y tratada
por facultativo en el año 2020 |
|
Endócrino |
|
Piel seca debido al trabajo, estrés debido a la
contingencia. |
EXPLORACIÓN
FÍSICA: Somatometría y signos vitales
|
Peso corporal: 71 Kg. |
Talla
1.60 m |
T.A.
150/80 mmHg |
|
F.C: 64 ppm |
F. R 19 rpm |
Temp. corporal axilar 35.9°C |
EXAMEN
EXTRAORAL
|
Es descriptivo por lo que debe evitar
escribir, sin datos patológicos o normal. |
|
CRANEO: normocéfalo, mesencefálico,
sin depresiones ni prominencias, simétrico, piel cabelluda: desplazable
libremente sobre el cráneo, sin sensibilidad al tacto y sin zonas de
alopecia; cabello:liso, grasoso, sedoso, de implantación regular y uniforme
con respecto al remolino; pabellón auricular: implantación adecuada, lóbulo
soldado, consistencia firme, asintomático.
|
|
CARA: simétrica, ovalada, con movimientos de expresión libres,
sin tics. Ceja: forma de arco transversal, poblada de cabeza a cola,
entrecejo sin pelo; Pestañas: completas y pobladas; ojos: parpados pares
simétricos, rectangulares, movimientos libres, conjuntiva transparente,
pupilas redondas isocóricas y respuesta fotomotora, globos oculares con
movimientos libres; nariz: mesorrina, cóncava, tabique centrado. |
|
CUELLO: cilindroide, simétrico,
movimientos libres; Tiroides: Istmo palpable, lóbulos no se palpan, móvil a
la deglución. Tráquea: sobre la línea media, asintomática, móvil a la
deglución; glándulas salivales mayores: no se palpan; Ganglios linfáticos:
las cadenas ganglionares de cabeza y cuello no se palpan. |
|
ARTICULACION
TEMPOROMANDIBULAR Crepitación bilateral, asintomático presenta movimientos libres. |
EXAMEN INTRAORAL
|
LABIOS: competentes, blandos, movimientos libres, piel
hidratada, borde bermellón delimitado, color marrón con fisuras, mucosa rosa,
lisa, húmeda, comisuras intactas |
|
CARRILLOS:
lisos, rosas,
hidratados, blandos, móviles, salida del conducto de Stenon aparente. |
|
VESTIBULO: Rosa con manchas marrones, liso, hidratado, blando,
móvil. |
|
PALADAR
DURO: forma
cuadrada, rosa, mucosa firmemente adherida |
|
PALADAR
BLANDO: Rosa,
móvil, hidratado, liso, blando, brillante y con puntilleo papuloide |
|
LENGUA: Blanda, hidratada, movimientos libres,
rosa pálido, lisa, con fisuras; bordes laterales rosas, lisos; vientre rosa,
liso, blando, hidratado, se trasluce la red vascular. |
|
PISO DE
BOCA: forma
cuadrada, rosa,
lisa, blando, hidratado, se trasluce la red vascular. |
|
ENCIA
LIBRE: Forma
de collar, hidratada, rosa, opaca, firme, papila interdental de dientes
anteriores de forma piramidal y en dientes posteriores redondeada. |
|
ENCIA
ADHERIDA:
firme, rosa, puntilleo de cascara de naranja, hidratada. |
|
AREA
RETROMOLAR:
Lisos, rosa pálido, mucosa firmemente adherida al plano óseo, hidratada. |
|
MAXILAR Y
MANDIBULA: sin presencia de torus mandibulares ni exostosis maxilar. |
|
PROCESOS
ALVEOLARES: lisos, rosa pálido, mucosa firmemente adherida al plano óseo,
hidratado. |
|
PERMEABILIDAD
DE LOS CONDUCTOS Y SALIVA: Color rosa claro, saliva fluida y suficiente. |
|
ALTERACIONES
DE ORGANOS DENTARIOS: |
ODONTOGRAMA
|
C |
P |
O |
D |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ESPECIFICACIONES |
|
|
INDICE DE
CPO
OCLUSION
|
Línea
media: Centrada |
|||||
|
Clasificación
Angle: MOLAR: -II |
Izq. III |
CANINA: Der: III |
Izq:
III |
|
|
|
Sobremordida: |
Horizontal
(over jet) 0mm |
Vertical
(over bite) 0 mm |
|||
|
Mordida
cruzada: Anterior
Posterior ----- Mordida abierta: Anterior ----
Posterior---- |
|||||
|
ESTUDIOS
DE LABORATORIO Y RADIOGRAFICOS |
|
Radiografía panorámica,
serie periapical y modelos de estudio |
DIAGNOSTICO
INICIAL DIAGNOSTICO
POR ESPECIALIDADES
|
|
Operatoria
dental |
|
|
Prótesis |
|
|
Endodoncia |
|
|
Periodontal |
|
|
Disfunción
temporomandibular |
|
|
Cirugía
oral |
|
PRONOSTICO:
favorable |
|
CONTROL DE
PAGO
|
FECHA |
COSTO DE
TRATAMIENTO |
CONCEPTO |
FIRMA DEL
PACIENTE |
NOMBRE DEL
ALUMNO |
NOMBRE Y
FIRMA DEL ASESOR |
No. de
FOLIO |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nombre y
firma del alumno(a) MARTINEZ VAZQUEZ CRISTIAN EMMANUEL |
Fecha
01/02/23 |
|
Grupo:
5OV92 |
|
USTED
SERA ATENDIDO POR UN ALUMNO DE LA CLINICA ESCOLAR, SU COOPERACION AYUDARA A
PLANEAR MEHOR SU TRATAMIENTO DENTAL
|
FIRMA DE
ACEPTACION DEL PACIENTE PERIODONTOGRAMA Y REVALORACIÓN  FOTOGRAFÍAS EXTRA ORALES  FOTOGRAFÍAS INTRA ORALES  MODELOS DE ESTUDIO  SERIE RADIOGRÁFICA.  DIAGNOSTICO. PERIODONTITIS,ESTADIO III, LOCALIZADA GRADO A Al sondaje es de >- 5mm ya qué tiene perdida osea radiografica que abarca el tercio medio o apical de la raiz,4 perdidas dentarias por razones perdiodontales,afectación en la furca grado II o III   PRONOSTICO Reservado a la cooperación del paciente. Argumento:el pronostico va a depender de la cooperación del paciente a que siga las indicaciones de higiene dadas por el odontólogo y de que asista a sus citas para realizarle los tratamientos. PLAN DE TRATAMIENTO PERIODONTAL Fase I (Higiénica) A. Educación y motivación del paciente B. Control de biofilm C. Técnica de cepillado D. Eliminación de cálculo supragingival E. Profilaxis F. Raspado y alisado radicular G. Revaloración Fase III (mantenimiento y rehabilitación) A. Revaloración B. Actualización de técnica de cepillado C. Control de biofilm D. Visita con el odontólogo cada 6 meses VÍDEO DE TÉCNICA DE CEPILLADO. FOTOGRAFÍAS DESPUÉS DE LA ELIMINACIÓN DE CALCULO.  .jpeg) .jpeg) .jpeg) .jpeg) Vargas Casillas, A. P., & Yáñez Ocampo, B. R. (2022). Clasificación de enfermedades y condiciones periodontales y periimplantarias 2018. Primera parte. Revista Odontológica Mexicana Órgano Oficial De La Facultad De Odontología UNAM, 25(1). Allende Rojas P.J (2015).Periodoncia. Obtenido de https://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtualdata/tesis/salud/allende_rp/fase%20tratamiento.p |
Comentarios
Publicar un comentario