PACIENTE 2

PACIENTE 2: VAZQUEZ NAVA LILIA 

INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL

CENTRO INTERDISCIPLINARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD

UNIDAD SANTO TOMAS

CARRERA DE ODONTOLOGÍA

 

HISTORIA CLÍNICA

No. de Expediente   23326

Fecha: 08 de Septiembre del 2022

 

 

                                                      DATOS DE RIESGO:

Hipertensión arterial sistemática tratada con telmisartan

 

INTERROGATORIO

DIRECTO

INDIRECTO

 

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

NOMBRE:  Lilia Vazquez Nava

EDAD: 50

SEXO: femenino

 

DIRECCIÓN: Andrés Molina

No. Mz149 Lote 14

COLONIA: Los Reyes

 

CIUDAD:  Los Reyes

C. P : 56430

TEL: 5521943618

 

ESTADO CIVIL: casada

ESCOLARIDAD Y OCUPACION:  Preparatoria/hogar

 

RESPONSABLE:  María Luisa Vazquez Nava

RELACIÓN: Hermana

TEL: 5529641479

 

INTERROGATORIO

 

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Paciente refirió Padre de 93 años diagnosticado con hipertensión arterial con 20 años de evolución y actualmente en tratamiento por facultativo. Abuelo paterno finado a los 40 años debido a cáncer renal. Abuela materna finada a los 90 años debido a EPOC. Madre finada a los 70 años debido a cáncer renal. .

 

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Paciente refiere haber padecido varicela a los 7 años de edad sin complicaciones ni secuelas, diagnosticada con hipertensión arterial sistemática en agosto del 2021 y actualmente en tratamiento por facultativo con Telmisartán 40mg/día actualmente controlada.

 

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Refiere ser originario del estado de México, reside en una casa propia de 3 pisos, la cual habita con 3 personas, la alimentación que lleva es balanceada (frutas, verduras, carnes rojas y blancas, y cereales). La higiene que lleva es diaria, limpieza personal 1 vez al día todos los días e higiene bucal 2 veces al día. Cuenta con habitación propia, sus macotas duermen eh el patio y la casa en donde vive es propia, niega tabaquismo y toxicomanías.

 

PADECIMIENTO ACTUAL (BUCO-DENTAL)

MOTIVO DE CONSULTA: “Quiero una prótesis para comer”

EVOLUCION: 10 años

SINTOMATOLOGIA:  asintomático

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA: Edentulo parcial

 

 

APARATOS Y SISTEMAS

Digestivo

Signos y síntomas interrogados y negados.

Respiratorio

Signos y síntomas interrogados y negados.

Cardiovascular

Signos y síntomas interrogados y negados.

Músculo esquelético

Signos y síntomas interrogados y negados.

Genitourinario

Signos y síntomas interrogados y negados, 3 micciones al día de características normales

Linfohemático

Signos y síntomas interrogados y negados

Endócrino

Signos y síntomas interrogados y negados.

 

 

EXPLORACIÓN FÍSICA: Somatometría y signos vitales

Peso corporal:                     56Kg.	Talla           1.50 m	T.A.            125/80 mmHg
F.C:                     80 ppm	F. R                                     18 rpm	Temp. corporal axilar     35.9°C

 

EXAMEN EXTRAORAL

Es descriptivo por lo que debe evitar escribir, sin datos patológicos o normal.

CRANEO: normocéfalo, mesencefálico, sin depresiones ni prominencias, simétrico, piel cabelluda: desplazable libremente sobre el cráneo, sin sensibilidad al tacto y sin zonas de alopecia; cabello: rubio teñido, liso, grasoso, sedoso, de implantación regular y uniforme con respecto al remolino; pabellón auricular: implantación adecuada, lóbulo soldado, consistencia firme, asintomático.

CARA: simétrica, ovalada, con movimientos de expresión libres, sin tics. Ceja: forma de arco transversal, poblada de cabeza a cola, entrecejo sin pelo; Pestañas: completas y pobladas; ojos: parpados pares simétricos, rectangulares, movimientos libres, conjuntiva transparente, pupilas redondas isocóricas y respuesta fotomotora, globos oculares con movimientos libres; nariz: mesorrina, cóncava, tabique centrado.

CUELLO: cilindroide, simétrico, movimientos libres; Tiroides: Istmo palpable, lóbulos no se palpan, móvil a la deglución. Tráquea: sobre la línea media, asintomática, móvil a la deglución; glándulas salivales mayores: no se palpan; Ganglios linfáticos: las cadenas ganglionares de cabeza y cuello no se palpan.

ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR Crepitación bilateral, asintomático presenta onicofagia movimientos libres.

 

 

 

 

 

 

 

EXAMEN INTRAORAL

 

LABIOS:  competentes, blandos, movimientos libres, piel hidratada, borde bermellón delimitado, color marrón con fisuras, mucosa rosa, lisa, húmeda, comisuras intactas

CARRILLOS: lisos, rosas, hidratados, blandos, móviles, salida del conducto de Stenon aparente.

VESTIBULO: Rosa con manchas marrones, liso, hidratado, blando, móvil.

PALADAR DURO: forma cuadrada, rosa, mucosa firmemente adherida

PALADAR BLANDO: Rosa, móvil, hidratado, liso, blando, brillante y con puntilleo papuloide

LENGUA: Blanda, hidratada, movimientos libres, rosa pálido, lisa, con fisuras; bordes laterales rosas, lisos; vientre rosa, liso, blando, hidratado, se trasluce la red vascular.

PISO DE BOCA: forma cuadrada, rosa, lisa, blando, hidratado, se trasluce la red vascular.

ENCIA LIBRE: Forma de collar, hidratada, rosa, opaca, firme, papila interdental de dientes anteriores de forma piramidal y en dientes posteriores redondeada.

ENCIA ADHERIDA: De consistencia firme, sin lesiones visibles, hidratada, color rosado con presencia de melanosis racial

AREA RETROMOLAR:

MAXILAR Y MANDIBULA: De cierre armónico

PROCESOS ALVEOLARES:

PERMEABILIDAD DE LOS CONDUCTOS Y SALIVA: Glándulas parótidas y submandibulares palpables y bien hidratadas

ALTERACIONES DE ORGANOS DENTARIOS:

 

ODONTOGRAMA

C	P	O	D
4	4	11	24

ZOE

Am

Am

Am

ZOE

               

ESPECIFICACIONES

 

INDICE DE CPO

OCLUSION

Línea media:        Central                                  desviada hacia la izqquierda
Clasificación Angle:         MOLAR:      ---No medibla		Izq. No medible	CANINA:          Der:  I	Izq:    I
Sobremordida:	Horizontal (over jet) 2 mm		Vertical (over bite) 1 mm
Mordida cruzada: Anterior                Posterior       -----              Mordida abierta: Anterior      ----     Posterior----

 

ESTUDIOS DE LABORATORIO Y RADIOGRAFICOS

Radiografía panorámica, serie periapical y modelos de estudio

 

DIAGNOSTICO INICIAL                                                                                     DIAGNOSTICO POR ESPECIALIDADES

	Operatoria dental
	Prótesis
	Endodoncia
	Periodontal
	Disfunción temporomandibular
	Cirugía oral
PRONOSTICO: favorable

 

 

CONTROL DE PAGO

FECHA	COSTO DE TRATAMIENTO	CONCEPTO	FIRMA DEL PACIENTE	NOMBRE DEL ALUMNO	NOMBRE Y FIRMA DEL ASESOR	No. de FOLIO

 

Nombre y firma del alumno(a) Martinez Vazquez Cristian Emmanuel	Fecha 08/09/22
Grupo: 5OV92

 

USTED SERA ATENDIDO POR UN ALUMNO DE LA CLINICA ESCOLAR, SU COOPERACION AYUDARA A PLANEAR MEHOR SU TRATAMIENTO DENTAL

 

 

 

FIRMA DE ACEPTACION DEL PACIENTE                                                                                                  PERIODONTGRAMA FOTOGRAFÍAS EXTRA ORALES. FOTOGRAFÍAS INTRA ORALES. SERIE RADIOGRÁFICA PERIAPICAL. MODELOS DE ESTUDIO. DIAGNOSTICO. Salud gingival con periodonto reducido. Sondaje 1-2mm,perdida osea radiográfica de <15 %,ausencia de sangrado al sondaje PRONOSTICO Reservado a la cooperación del paciente Argumento: el pronostico va a depender de la cooperación del paciente a que siga las indicaciones de higiene dadas por el odontólogo y de que asista a sus citas para realizarle los tratamientos. PLAN DE TRATAMIENTO PERIODONTAL  Fase I (Higiénica) A.   Educación y motivación del paciente B.   Control de biofilm C.   Técnica de cepillado D.   Eliminación de cálculo  supragingival E.   Profilaxis F.-Revaloración Fase III (mantenimiento y rehabilitación) A.   Revaloración B.   Actualización de técnica de cepillado C.   Control de biofilm D.   Visita con el odontólogo cada 6 meses                                     VÍDEO DE TÉCNICA DE CEPILLADO                        FOTOGRAFÍAS DESPUÉS DE LA ELIMINACIÓN DE CALCULO. Este paciente no cuenta con periodontograma de revaloración ya que no lo necesito,solo se realizo eliminación de calculo todo de acuerdo a su diagnostico. Bibliografia: Vargas Casillas, A. P., & Yáñez Ocampo, B. R. (2022). Clasificación de enfermedades y condiciones periodontales y periimplantarias 2018. Primera parte. Revista Odontológica Mexicana Órgano Oficial De La Facultad De Odontología UNAM, 25(1).  Allende Rojas P.J (2015).Periodoncia. Obtenido de https://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtualdata/tesis/salud/allende_rp/fase%20tratamiento.p